TTA - operace kolene po ruptuře předního zkříženého vazu

TTA (tuberositas tibiae advancement) je moderní metoda chirurgického řešení poškození předního zkříženého vazu, tzv. ruptury. Na našich pracovištích tuto chirurgickou metodu provádíme zcela běžně a naši chirurgové s ní mají bohaté zkušenosti. Metoda zahrnuje odříznutí části holenní kosti (Tibial Tuberosity), její přesunutí směrem dopředu (Advancement) a její stabilizaci v nové pozici.

Pokud praskne přední zkřížený vaz, nebo je nějak poškozený, kolenní kloub začne být nestabilní. Pevnost kolenního kloubu postupně ustupuje, a to způsobuje kulhání psa. Pokud pes zatíží postiženou končetinu, umožní posun holenní kosti kupředu, ve vztahu ke kosti stehenní. Jeden z důvodů, proč se tibie pohybuje směrem kupředu při zatížení kloubu je, že vrchol kosti, není v pravém úhlu k patelárnímu vazu.

TTA je náročné řešení ruptury LCC. Je nutné tedy disponovat technickým vybavením, stejně tak jako zkušeností a odbornou kvalitou chirurga. Zkušenost může operatér získat nejen soustavným studiem, ale jeho zkušenost se přímo úměrně zvyšuje s počtem takto operovaných pacientů.

TTA metoda vytváří tento požadovaný pravý úhel a tím působí proti patologickému pohybu tibie kupředu. Kolenní kloub je posléze stabilní při zatížení dostatečně, přestože byl vaz přerušen a nebyl přímo opraven. Jedná se tak o jednu z metod stabilizace kloubu pomocí přirozené dynamiky.

Tento chirurgický postup byl poprvé popsán Dr. Slobodanem Tepicem a jeho spolupracovníky v roce 2000. Metoda využívá principu změny poměru sil působících v koleni na základě posunu Tuberositas tibiae dopředu. Pokud je tato technika správně provedena, dojde k neutralizaci síly, poškozující přední zkřížený vaz.

TTA je společně s TPLO jednou z nejpokročilejších sofistikovaných metod, kterou lze v současné době použít. Je třeba důrazně říci, že TTA je jenom jedna. V posledních deseti letech bylo popsáno několik dalších metod: TTA rapid, TTA2, Porous TTA, MMP, které vycházejí z popsané techniky. Žádná z dalších technik nevykazuje lepší výsledky, než TTA samotná. Není tedy důvod jiné techniky využívat.

Metodu využíváme pro mladé psy a pro ty, kteří mají poškozené oba kolenní klouby. Ruptura předního zkříženého vazu je nejčastější příčina kulhání na zadní končetinu psa. Operace TTA provádíme pouze u psů, u kterých přínosy převažují možná rizika. Operace je primárně prováděna u středních a velkých plemen psů. Vhodnými kandidáty pro TTA jsou psi s rupturou předního zkříženého vazu, kteří dlouhodobě kulhají a jejich kolenní kloub prokazuje nestabilitu.

Jaký je postup v praxi?

Nejprve proběhne kontrola a screening a chirurg zhodnotí, zdali je operace TTA nezbytná. Následně po prvním vyšetření může být nezbytná další palpace pacienta v anestezii. Chirurg se snaží detekovat subtilní nestabilitu kolenního kloubu způsobenou částečnou rupturou předního zkříženého vazu.

Musí být zhotoveny velmi přesné snímky kolene. Jen tak může být správně zhodnocen stupeň osteoartrózy kolene a změřen úhel tibiálního plata. Pouze správně provedené snímky umožní precizní plánování operace. To vyžaduje jistou praxi a zkušenost. Naši chirurgové jsou zkušení profesionálové, kteří mají bohaté zkušenosti s diagnostikou RTG snímků. Naše pobočky disponují kvalitními přístroji s vysokou kvalitou rentgenových snímků pořízených na vyspělém přístroji S stropním stativem Siemens Multix Top s přímou digitalizaci. Zejména je potřeba správně odhadnout umístění řezu kosti, vzdálenost o kterou musí být kost oddálena a velikost implantátů, které stabilizují kost v nové pozici. Často je nezbytné odebrat vzorek synoviální tekutiny z kloubu a odeslat jej na rozbor do laboratoře.

Operace může být provedena v den vyšetření, nebo i později. Končetina je oholena od kyčle po kotník. Po dobu anestezie jsou podávána antibiotika a kombinace analgetik. Nejdříve je proveden přístup do kolenního kloubu a ten je prozkoumán zevnitř. Mnoho psů utrpí s rupturou předního zkříženého vazu i poranění menisků. Jejich poškozené části musí být odstraněny. Také mohou být odstraněny zbytky prasklého vazu. Postoperační RTG snímky jsou pořízeny na konci zákroku ke zhodnocení nového úhlu tibiálního plata ve vztahu k patelárnímu vazu. Také je potřeba zkontrolovat pozici implantátů. Většina psů bývá propuštěna do domácí péče ještě v den zákroku.

Pooperační péče

U TTA metody se mohou po operaci vyskytnout komplikace jako infekce, selhání implantátů a zlomeniny. Malé procento pacientů, kteří neměli poraněné menisky v době operace TTA, utrpí toto poranění v budoucnu. V tomto případě pozorujeme náhlý vznik kulhání na operovanou končetinu. V takovém případě je nutné provézt revizi kloubu a odstranit poraněnou část chrupavky menisku. Přesto, že zde jsou potenciální komplikace, vídáme je raritně a u pacientů, kteří podstoupí operaci TTA, bolest kolene ustoupí a funkce končetiny se výrazně zlepší. A to již během prvních týdnů po zákroku.

Po propuštění do domácí péče jsou vydány majiteli psa antibiotika a analgetika. Jako prevence olizování operační rány bývá použit ochranný límec. První kontrola následuje cca za 14 dní po zákroku, kdy je třeba zkontrolovat stav rány a odstranit stehy. Od druhého dne je doporučeno navštěvovat s pacientem specialistu na rehabilitaci. Pohyb zvířete musí být velmi omezen prvních několik týdnů po zákroku, dokud nedojde ke zhojení měkkých tkání a řezu v kosti (osteotomie). Pes musí být při venčení na vodítku, volné pobíhání se vysoce nedoporučuje. Zvíře nenechávejte samotné na zahradě, či jinde bez dozoru. Lepší je umístit ho do místnosti. Po několika týdnech se může pes pohybovat více – stále však pouze na vodítku a v omezené formě.

Další kontrola probíhá cca 6-8 týdnů po zákroku. Kontrolujeme stav a funkci kloubu. Obvykle zhotovíme další snímky pro zhodnocení hojení osteotomie. V závislosti na vývoji hojení je doporučena míra pohybu. V individuálních případech může být nezbytné další klinické a radiografické vyšetření.