SRMA (Steroid responsive meningitis-arteritis) a RA (Rheumatoid Arthritis)

V praxi se setkáváme čím dál častěji se zdravotními problémy imunitního systému, z hlediska medicíny jdou autoimunitně zprostředkovaná onemocnění ruku v ruce a ač má každé své typické příznaky, u některých nelze zcela přesně stanovit ostrou hranici v rámci vzájemného ovlivňování, a to jak v laboratorních testech, tak při klinických symptomech nemoci... občas se zkrátka může stát, že je pacientům diagnostikováno vícero onemocnění najednou, tak jako se tomu stalo u 1,5roční fenky teriéra na naší veterinární klinice VetPark v Brně.

Obecně důvod autoimunitních onemocnění není zcela znám, dá se však popsat jako jakési ´´zvrhnutí´´ vlastní vyvíjející se imunity, tedy tvorbě protilátek proti vlastní bílkovině daných buněk-tkáně, v případě naší pacientky ve stěně cév mozkových blan a kloubů.

Nejprve, co SRMA a RA vlastně je?

SRMA je neinfekční, imunitně zprostředkovaná meningitida-arteritida, tj. zánět cév mozkových plen, tedy části centrálního nervového systému.

Hlavními a nejčastějšími příznaky jsou nespecifické vysoké horečky kolem 40° a výše, bolestivost a strnulost páteře, hlavně v krční oblasti.

Při klinickém vyšetření je téměř nemožné pohybovat krkem, pacienti netolerují pohyb brady směrem dolů k hrudní kosti a často se u nich sekundárně projevuje celková ´´zpomalenost´´, opatrnost při chůzi, kterou omezují a mj. také sekundární nechutenství. (Zánět se však ojediněle může rozšířit i do ostatních částí těla, jako např. osrdečník, plíce, některé klouby a orgány dutiny břišní s následnou tvorbou volné tekutiny v abdomenu.)

Vyskytuje se u mladých psů do 2let věku, nejčastěji postihuje plemeno boxer, bígl, bernský salašnický pes, dále pointry a retrívry, ale může být i u jiných plemen.

Diagnóza SRMA je defacto stanovena na základě vyloučení jiných zdravotních obtíží, jako je virové a bakteriální onemocnění, systémové poruchy, infekce kostí, měkkých tkání, jiných neuropatických onemocnění páteře či dalších autoimunitních onemocnění. Doplňkovým vyšetřením je odběr mozkomíšního moku – ten bývá zpravidla bez nálezu, kromě zvýšeného počtu celulárních elementů a typického zvýšení IgA. IgA je specifiký imunoglobulin-protilátka, kterou jsme mj. jako další typický nález odhalili ve velmi vysoké koncentracii v krevním séru fenky.

RA, revmatoidní artritida-neinfekční zánět kloubů, je taktéž autoimunitní onemocnění, postihující většinou vícero kloubů naráz, či střídavě. Klinickými příznaky je přerušované kulhání, bolestivost pohybového aparátu a z toho plynoucí až strnulost a neochota k chůzi či větší fyzické zátěži. Pro diferenciální diagnostiku se doporučuje kromě klinického vyšetření a standardního laboratorního vyšetření, také odběr krve na revmatoidní faktor-tj.komplex protilátek, kdy důležitou roli hraje koncentrace těchto protilátek (mějme však na paměti, že ne vždy při pozitivním nálezu revmatoidního faktoru má pacient revmatoidní artrtidu a naopak, pro vyslovení diagnózy RA musí zkrátka překročit určitou mez výše těchto protilátek), dále tzv. ANA test a rentgeny kloubů hlavně dlouhých kostí končetin.

Nutno brát zřetel i na to, že revmatoidní faktor může být zvýšen i u idiopatického onemocnění IMPA I.st., tj. neinfekční, neerozivní, imunitně zprostředkovaná polyartritida bez známé příčiny a nebo jako přidružená reakce organismu k SRMA apod.

Zdroj: Medical Conditions of the Nervous System, Scott J. Schatzberg and Peter P. Nghiem

Jak se onemocnění vyvíjelo a diagnostikovalo v naší kazuistice?

Během posledního půlroku se u fenky projevily 3 episody horeček, strnulostí šíje a celkového odmítání k pohybu. Nástup byl vždy z pohledu majitele náhlý, tak jako i tentokrát (na jiném pracovišti jí byly v minulosti podávány krátkodobě kortikoidy bez další diagnostiky, taktéž s krátkodobým efektem).

U nás na klinice byla řádně klinicky vyšetřena, zrentgenována, byla jí opakovaně odebírána krev na hematologii, biochemii, C-reaktivní protein a další specifické parametry zmíněné výše v textu pro popsaná onemocnění, v záloze jsme měli v případě nemožnosti zcela do-diagnostikovat primární problém i MRI/CT vyšetření. (magnetická rezonance, nebo počítačová tomografie-proveditelná přímo u nás na klinice VetPark v Brně)

U obou diagnóz je nejdůležitější součástí léčby suprese (utlumení) imunitního systému, tzn. dlouhodobé podávání kortikoidů. V některých případech se doporučuje předpis dalších léků - Azathioprinu či Cyclosporinu, buď k zesílení útlumu imunity nebo při vysazování či snižování dávek kortikoidů, pokud se obáváme možného relapsu-návratu klinických příznaků...

V rámci pokročilé moderní veterinární medicíny stojí za zmínku i rozvíjející se možnost aplikace kmenových buněk, ať už nitrožilně nebo přímo do kloubů, čímž se dosáhne ´´restartu´´ imunitního systému. Tato metodika je nová, ale již dnes s ní máme ve VetParku osobní pozitivní výsledky. Naskýtá se ji tudíž využít mj. i pro snížení rizika relapsu různých autoimunitních onemocnění při vysazování imunosupresivních léků.

Ačkoliv ústup klinických obtíží u SRMA je téměř ihned během prvních 48 hod s remisí (překlenutí do bezpříznakového období) do 2týdnů, doporučené podávání Prednisolonu v sestupném dávkování je circa 4-7 měsíců. Relaps (znovu vzplanutí) onemocnění se vyskytuje odhadem u 20% případů a tudíž u většiny pacientů při dodržování léčby jsou prognózy pozitivní. Diagnóza RA již však tak příznivá není, ve většině případů je potřeba menežovat progresivní bolestivost kloubů dlouhodobě. Rozvoj revmatoidní artritidy a stupeň postižení kloubů bývá ale velmi individuální a různorodé.

Nyní je fenka medikována prednisolonem s dalšími protektivními léky a sledována majitelkou, doporučili jsem pravidelné preventivní vyšetření vč. odběru krve a monitoring pacienta pro možné vedlejší účinky kortikoidů. Věříme, že se její stav stabilizuje a bude moci tak šťastně žít celkem normální psí život.